重要事項説明書

（介護老人保健施設　香蘭荘）

 

（目的）

第１条　介護老人保健施設香蘭荘（以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本重要事項説明書の目的とします。

 

（適用期間）

第２条　本重要事項説明書は、利用者が介護老人保健施設利用同意書を当施設に提出したのち、令和５年８月１５日以降から効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。

２　利用者は､第４条・第５条による解除がない限り、初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡

 

（身元引受人）

第３条　利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。

• 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者を言います。以下同じ。）で

あること

• 弁済をする資力を有すること

２ 身元引受人は、利用者が本重要事項説明書上当施設に対して負担する一切の債務を極度額１００万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。

３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。

• 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行する

ように協力すること。

• 利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死

亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引き取りについて、身元引受人

と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことがで

きます。

４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は

反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内

にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができ

ます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。

５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する

利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残

額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

 

 

 

（利用者からの解除）

第４条　利用者及び身元引受人は、当施設に対し、退所・通所リハビリテーションの利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅介護サービス計画にかかわらず、本重要事項説明書に基づく利用を解除・終了することができます。尚、この場合利用者及び身元引受人は、速やかに当施設及び利用者の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします。

 

（当施設からの解除）

第５条　当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本重要事項説明書に基づく利用を解除・終了することができます。

①　利用者が要介護認定において自立・要支援（入所に限る）と認定された場合

②　当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合

③利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービ　　　　　ス・通所リハビリテーションサービスの提供を超えると判断された場合

④　利用者及び身元引受人が、本重要事項説明書に定める利用料金を１か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず１５日間以内に支払われない場合

⑤　利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合

⑥　天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合

⑦　利用者の居宅サービス計画で定められた利用時間数を超える場合

 

（利用料金）

第６条　利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本重要事項説明書に基づく介護保健施設サービスの対価として、別紙の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。

２　当施設は、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対し、毎月初めに料金の合計額を請求し、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の月末までに支払うものとします。

３　当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者又は身元引受人の指定する送付先に対して、領収書を発行します。

４　利用者及び身元引受人の連帯保証人は、利用者又は身元引受人の支払能力が欠ける状態になった時にその責任を負う。

　　５　介護保険制度の法定代理受領サービスに係る利用者負担割合は、所得に応じて1割か

　　　ら3割とします。

 

（記録）

第７条　当施設は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間は保管します。

２　当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、身元引受人その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

（身体の拘束等）

第８条　当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

　　　説明と同意を得てから身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。

 

（秘密の保持及び個人情報の保護）

第９条　当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。

• サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等
• 居宅介護支援事業所等との連携
• 　利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知
• 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等
• 　生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）

２　前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

 

（緊急時の対応）

第10条　当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２　当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

３　前２項のほか、利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

 

（事故発生時の対応）

第11条　サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。

２　施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。

３　前２項のほか、当施設は利用者の家族等利用者又は身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

 

（要望又は苦情等の申出）

第12条　利用者及び身元引受人は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は施設内1階ロビーに設置する意見箱に投函して申し出ることができます。

 

 

（賠償責任）

第13条　介護保健施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。

２　利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

 

（虐待の防止等）

第14条　当施設は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため、

　　　　以下に掲げる事項を実施する。

　　　　①　虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、そ

　　　　　の結果について従業者に周知徹底を図る。

　　　　②　虐待防止のための指針を整備する。

　　　　③　虐待を防止するための定期的な研修を実施する。

　　　　④　前3号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置する。

 

 

（重要事項説明書に定めのない事項）

第15条　この重要事項説明書に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

 

＜別紙１＞

介護老人保健施設香蘭荘のご案内

（令和6年４月1日現在）

１．施設の概要

（１）施設の名称等　　　　

・施設名　　　　　　香蘭荘

・開設年月日　　　　平成９年１２月１日

・所在地　　　　　　岐阜県高山市国府町三川１２０２－５

・電話番号　　　　　0577-72-5151         ・ファックス番号  0577-72-5155

・管理者名　　　　　加藤　早千代

・介護保険指定番号             介護老人保健施設（2153080029号）

 

（２）介護老人保健施設の目的と運営方針

介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護や通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。

この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。

［介護老人保健施設香蘭荘の運営方針］

　　　「老後の生活をより意義のある張り合いのある希望のあるものとする為、介護老人保健施設で社会適応、健康保持、食事内容などの指導を行い、一日も早い社会復帰の実現に向けて多少なりとも手助けをしたいとの念願が決意であります。さらに、県市町村の福祉関係・保健所・病院・医師会等とも十分連絡を密にして運営に努力したい考えであります。

高齢化社会の到来に当たって、高齢者が若者の力に依存するだけでなく、高齢者自身が自力で生活し、社会に尽くすことが肝要であると思い施設の目標は老人の自立と考えています。」

 

（３）施設の職員体制（常勤換算）

	職員体制
・医　　師	１．３
・看護職員	１２．５
・介護職員	３２．６
・支援相談員	１．３
・理学療法士	５．１
・作業療法士
・言語聴覚士	１．０
・管理栄養士	１．７
・介護支援専門員	６．０（兼務）
・事務職員	１．０
・薬剤師	０．５

 

 

（４）入所定員等　　

・定員　１３０名

　　・療養室　　個室　１２室、２人室　４室、３人室　２室、４人室　２６室

（５）通所定員  ２０名（介護予防通所リハビリテーション含む）

 

２．サービス内容

①　施設サービス計画の立案

②　短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護計画の立案

③　通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション計画の立案

④　食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）

朝食  ７時４５分～８時３０分

昼食　１１時４５分～１２時３０分

夕食　１７時４５分～１８時３０分

⑤　入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。）

⑥　医学的管理・看護

⑦　介護（退所時の支援も行います）

⑧　リハビリテーション

• 相談援助サービス

⑩　栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理

⑪　利用者が選定する特別な食事の提供

⑫　理美容サービス（実費）

⑬　行政手続代行

⑭　その他

＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。

 

３．協力医療機関等

当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。

・協力医療機関

・名　称　　久美愛厚生病院

・住　所　　岐阜県高山市中切町１番地１

 

・名　称　　高山赤十字病院

・住　所　　岐阜県高山市天満町３－１１

 

・協力歯科医療機関

・名　称　　田口歯科医院

・住　所　　岐阜県高山市川原町５０

 

　　　　・名　称　　アイビーデンタルクリニック

　　　　・住　所　　岐阜県高山市下岡本町１８５７－８

 

 

 ◇緊急時の連絡先

なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

４．施設利用に当たっての留意事項

・　施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。

・面会時間　　９時～２１時まで（２１時に正面玄関を施錠します。）

・外出・外泊　緊急時を除き、なるべく１週間前までに外出・外泊届けを提出下さい。

・飲酒・喫煙　禁酒、禁煙。

・火気の取扱い　職員の指示に従い下さい。

・設備・備品の利用　職員の指示に従い下さい。自ら破損させた場合は施設として責任を負いかねます。

・所持品・備品等の持ち込み　必要最低限の持ち込みにご協力下さい。

・金銭・貴重品の管理　金銭・貴重品の持ち込みは原則ご遠慮下さい。紛失時は施設として責任を負いかねます。

・外泊時等の施設外での受診　緊急時を除き、施設に連絡の上、指示に従い下さい。

・ペットの持ち込み　他の入所者の迷惑になりますのでご遠慮下さい。

 

５．非常災害対策

・防災設備　　スプリンクラー、消火器、消火栓

・防災訓練　　年２回

 

６．禁止事項

当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。

 

７．要望及び苦情等の相談

当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。（電話０５７７－７２－５１５１）

要望や苦情などは、担当支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。

 

８．その他

当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

 

 

 

＜別紙２＞

介護保健施設サービスについて

（令和6年4月1日現在）

１．介護保険証の確認

ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。

 

２．介護保健施設サービス

当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人・身元引受人・ご家族の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。

短期入所療養介護及び通所リハビリテーションは、要介護者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、介護計画が作成されますが、その際、利用者・身元引受人・ご家族の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。

　　介護予防短期入所療養介護及び介護予防通所リハビリテーションは、要支援者（１・２）の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、介護計画が作成されますが、その際、利用者・身元引受人・ご家族の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。

 

◇医療：

介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。

◇リハビリテーション：

原則として機能訓練室にて行いますが、施設内でのすべての活動がリハビリテーション効果を期待したものです。

◇栄養管理：

　　　　心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。

◇生活サービス：

当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。

 

３．利用料金

　利用料、加算料金については別紙香蘭荘利用料をご覧ください。

　理美容代は、実費となります。

 

 

 

４．支払い方法

（お振込みの場合）

・毎月初めに、前月分の請求書を発行しますので、その月の月末までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。

（口座振替の場合）

 　・引落日は、毎月２７日です（当日が金融機関休業日の場合は、その翌営業日となります）

 

※領収書の再発行はできませんので、大切に保管して下さい。紛失等した場合、1回に限り支払証明書を発行致します。（有料）

 

＜別紙３＞

個人情報の利用目的

（令和6年4月1日現在）

 

介護老人保健施設香蘭荘では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

 

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】

〔介護老人保健施設内部での利用目的〕

・当施設が利用者等に提供する介護サービス

・介護保険事務

・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち

　－入退所等の管理

　－会計・経理

　－事故等の報告

　－当該利用者の介護・医療サービスの向上

〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕

・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち

　－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支

援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答

　－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合

　－検体検査業務の委託その他の業務委託

　－家族等への心身の状況説明

・介護保険事務のうち

　－保険事務の委託

　－審査支払機関へのレセプトの提出

　－審査支払機関又は保険者からの照会への回答

・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

 

【上記以外の利用目的】

〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕

・当施設の管理運営業務のうち

　－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

　－当施設において行われる学生の実習への協力

　－当施設において行われる事例研究

〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕

・当施設の管理運営業務のうち

　－外部監査機関への情報提供